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眼科手术服务合同2025年麻醉风险评估

合同编号：[填写合同编号]

甲方（医疗机构）：[填写医疗机构全称]

地址：[填写医疗机构地址]

统一社会信用代码：[填写医疗机构统一社会信用代码]

乙方（患者）：[填写患者姓名]

身份证号码：[填写患者身份证号码]

住址：[填写患者住址]

联系方式：[填写患者联系方式]

鉴于甲方具备合法的眼科诊疗和手术资质，并拥有开展眼科手术所需的设施、设备和专业人员；乙方因健康原因需接受眼科手术治疗；甲方同意为乙方提供眼科手术服务，并实施麻醉以辅助手术顺利进行。根据《中华人民共和国民法典》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，达成如下协议，以资共同遵守。

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方提供眼科手术服务，具体手术项目为：[填写具体手术名称，例如：左眼白内障囊袋摘除人工晶体植入术]，手术编码：[填写手术编码]。

1.2手术由甲方具有相应资质的眼科医师[填写主刀医师姓名]主刀，参与手术的其他医师及人员均具备合法执业资格。

1.3麻醉服务由甲方麻醉科/麻醉团队提供，麻醉方式初步定为：[填写麻醉方式，例如：全身麻醉]，最终麻醉方式以麻醉医师根据术前评估结果确定的方案为准。负责本次麻醉操作的麻醉医师为：[填写麻醉医师姓名]（或：由甲方麻醉科根据规定指派合格麻醉医师）。

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