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眼科手术服务合同2025年费用协议标准

甲方（患者/受托人）：_________，身份证号/统一社会信用代码：_________，联系电话：_________，住址：_________。

乙方（医疗服务提供方）：_________医疗机构，医疗机构执业许可证号：_________，统一社会信用代码：_________，联系电话：_________，地址：_________。

鉴于甲方因健康原因需要接受眼科手术治疗，乙方具备相应的医疗资质和能力，双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就甲方在乙方接受眼科手术服务的相关事宜，达成如下协议：

第一条服务范围与内容

1.1乙方同意为甲方提供以下眼科手术服务：_________（具体手术名称，例如：飞秒激光全飞秒近视矫正手术）。

1.2服务内容包括但不限于：为甲方进行必要的术前检查（包括但不限于视力、眼压、角膜地形图、眼前节OCT、眼底检查、泪液功能测试等），实施约定的眼科手术，以及手术后的常规随访复查（包括但不限于术后第1天、第1周、第1个月、第3个月、第6个月的复查）。

1.3如双方协商一致，可在术前检查、手术方案、使用材料（如不同类型的人工晶体）等方面进行变更，变更内容以书面形式确认为准。

第二条费用构成与支付

2.1本合同项下服务费用