贫血病史及治疗情况调查问卷.pdfVIP

被人：______________投保申请书/保鲜单编号：______________

请详述以下问题，填写后请交回本公司

（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）

问题请述（如需要请另附页说明）

1.首次发现贫血的日期？1.

是否就诊过？如是，请写明医院名称

2.首次发现贫血时的症状？请详细描述您是2.

否存在口唇、眼睑苍白，皮肤苍白，疲劳乏力，

心慌气短，头晕，失眠，女性量少等症状？

，请详述。

3.何时做过何种检查？结果如何？3.(a)血常规：

(b)骨髓穿刺：

(c)脑脊液穿刺:

(d)血液涂片：

(e)其它检查：

4.请所接受的治