山东省病历书写基本规范专家讲座.pptxVIP

山东省病历书写基本规范

（年版）

(医疗部分)

;《山东省病历书写基本规范》（年版）：共九章

病历书写基本要求

门（急）诊病历

入院统计

病程统计

知情同意书书写要求、格式和示例

处方(医嘱)、辅助检验汇报单

病案首页

医疗专科病历书写重点要求

病历管理及质量控制

附录;一、病历书写基本要求;;2、用笔颜色：

◆蓝黑墨水、碳素墨水：

蓝或黑色油水圆珠笔：复写。

红色墨水笔：“取消”医嘱署名

过敏药品、上级医师修改病历及署名不再要求红色墨水笔

门（急）诊病历书写不能使用蓝或黑色油水圆珠笔。

◆计算机打印病历:符合病历保留要求。;3、文字：

■使用汉字，通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。

规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。;4、修改：不许涂改。

修改方法：用双线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原