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护理文书书写基本规范最新版

前言

护理文书是护理人员在临床护理工作中，对患者病情观察、护理措施实施、医嘱执行情况、健康指导落实等内容进行的客观、完整记录，是病历资料的核心组成部分，兼具医疗、护理、管理、法律及科研多重价值。随着医疗行业规范化建设持续推进、电子病历全面普及、医患纠纷防控要求不断提升，护理文书书写的严谨性、准确性、时效性愈发重要。

本规范依据国家卫健委发布的《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》等相关文件，结合当前临床护理工作实际、数字化护理办公需求及多年临床实践经验修订而成，适用于各级各类医疗机构注册护理人员、实习护士、进修护士等相关从业人员，覆盖门诊、急诊、病房、手术室、重症监护室、产房、血液透析室、康复科等全护理场景。制定本规范的核心目的，是统一护理文书书写标准，规范书写行为，提升护理文书质量，保障患者安全，维护医患双方合法权益，推动护理工作标准化、精细化、科学化发展。

护理文书书写不仅是护理工作的基础环节，更是护理质量的直观体现，每一项记录都需严谨对待、如实书写，杜绝主观臆断、随意涂改、漏记错记等问题。全体护理人员应认真学习并严格执行本规范，将规范要求融入日常护理每一个环节，做到书写有依据、记录有痕迹、质量有保障，为临床诊疗、护理评估、医患沟通及医疗纠纷处置提供可靠支撑。

一、护理文书书写核心原则

客观真实原则

客观真实是护理文书书写的首要原则，所有记录