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病历书写制度及管理制度

第一章总则

第一条本制度依据《医疗健康行业信息安全管理规范》《医疗机构病历管理规定》《企业内部控制基本规范》及相关法律法规制定，结合公司业务发展实际，旨在规范病历书写与管理行为，防控医疗质量与信息安全风险，提升服务规范化水平，保障患者合法权益与机构运营安全。

第二条本制度适用于公司全体员工，包括但不限于临床、行政、信息、后勤等部门及下属单位人员，覆盖病历创建、保管、使用、审核、销毁等全流程管理场景，以及远程医疗、电子病历系统应用等业务范围。

第三条本制度下列术语含义如下：

（一）病历专项管理：指针对病历书写质量、信息安全、合规性等关键环节实施的全流程控制与监督活动。

（二）病历书写风险：因记录不完整、表述不规范、保密措施不到位等可能导致医疗差错、信息泄露或合规处罚的风险。

（三）病历合规：指病历内容符合法律法规、行业标准及机构内部规范，包括真实性、完整性、及时性、保密性等要求。

（四）病历信息安全：指通过技术与管理措施防止病历数据被未授权访问、篡改、泄露或非法利用的保障体系。

第四条病历专项管理遵循以下原则：

（一）全面覆盖：病历管理要求贯穿所有诊疗环节与业务场景，确保无死角实施。

（二）责任到人：明确各层级、各岗位病历管理的具体职责，实现可追溯管理。