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2025年病历书写与医疗档案管理手册

第1章病历书写规范与基本要求

1.1病历书写的基本原则

病历书写应遵循“客观、真实、完整、及时、准确、规范、简洁”的基本原则，确保医疗信息的完整性与可追溯性。病历书写需以患者为中心，体现诊疗过程的连续性和系统性，确保医疗行为与诊疗记录的一致性。

病历书写应依据《病历书写规范》（WS/T476-2013）及《医疗档案管理规范》（WS/T477-2013）等国家标准进行。病历书写应由具备执业资格的医务人员完成，确保内容真实、客观、无主观臆断。病历书写应避免使用模糊语言、主观判断或猜测性描述，应以客观事实为基础。

病历书写应使用统一的书