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2026合疗报销制度

一、总则

（一）制定目的

为规范2026年度基本医疗保险（以下简称“合疗”）报销管理，完善合疗制度体系，保障参保人员基本医疗需求，提高基金使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，结合本地实际，制定本制度。

（二）适用范围

本制度适用于在本行政区域内参加合疗的职工、居民及新型农村合作医疗参保人员。合疗基金包括基本医疗保险基金、大病保险基金、医疗救助基金等，按照“大数法则、风险共济”原则进行统筹管理。

（三）基本原则

1.公平原则。合疗待遇分配兼顾效率与公平，确保参保人员享有基本医疗保障权利。

2.规范原则。报销流程、支付标准、基金监管等环节严格遵循制度规定，防止滥用和浪费。

3.效率原则。优化报销程序，缩短办理时限，提升基金使用效益。

4.动态调整原则。根据医疗技术进步、物价水平变化及基金运行情况，定期调整报销政策。

（四）政策依据

1.国家及地方医疗保障相关政策文件。

2.本地经济社会发展水平及医疗资源分布情况。

3.参保人员疾病谱及医疗费用支出特点。

（五）管理职责

1.医疗保障行政部门负责合疗政策的制定、实施及监督。

2.医疗保险经办机构负责合疗基金的征缴、管理及待遇支付。

3.卫生健康行政部门负责医疗服务行为的规范及质量监管。

4.参保人员及医疗机构应履行合疗相关义务，确保政策有效执行。