做手术患者委托书.docxVIP

做手术患者委托书

甲方（患者）：____________________

身份证号码：____________________

联系方式：____________________

乙方（手术执行方）：____________________

医疗机构名称：____________________

联系方式：____________________

鉴于甲方因疾病需要接受手术治疗，甲方自愿委托乙方医疗机构为其进行手术治疗。为明确双方权利义务，经甲乙双方友好协商，特订立本委托书。

第一条委托事项

1.1甲方委托乙方医疗机构为其提供手术治疗，具体手术项目为：____________________。

1.2乙方应按照医疗行业规范和操作规程，为甲方提供安全的手术治疗。

第二条权利义务

2.1甲方权利：

2.1.1甲方有权了解手术治疗的有关情况，包括手术方案、手术风险、术后注意事项等。

2.1.2甲方有权选择乙方医疗机构及其医务人员为其提供手术治疗。

2.1.3甲方有权要求乙方医疗机构为其实施手术治疗的过程中，确保医疗安全。

2.1.4甲方有权要求乙方医疗机构对其隐私进行保密。

2.2甲方义务：

2.2.1甲方应如实向乙方医疗机构提供自己的病史、检查结果等信息。

2.2.2甲方应遵守医疗机构的规章制度，积极配合治疗。

2.2.3甲方应承担因自身原因导致的手术风险。