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医保报销委托书填写范本.docx

医保报销委托书填写范本

甲方（以下简称“委托人”）与乙方（以下简称“受托人”）本着平等、自愿、诚实信用的原则，就甲方委托乙方办理医保报销事宜达成如下协议：

一、委托事项

1.委托人委托乙方代为办理以下医保报销事宜：

（1）收集、整理委托人医保报销所需的各项资料；

（2）向医保部门提交委托人医保报销申请；

（3）跟进医保报销申请的办理进度；

（4）协助委托人办理医保报销手续；

（5）其他与医保报销相关的服务。

2.委托事项的具体内容和要求由双方另行协商确定。

二、双方责任和义务

1.委托人责任和义务：

（1）向乙方提供真实、准确、完整的医保报销所需资料；

（2）配合乙方办理医保报销事宜；

（3）按照国家医保政策规定，承担相应的医保报销费用；

（4）按照约定支付乙方服务费用。

2.受托人责任和义务：

（1）按照委托人的要求，及时、高效地办理医保报销事宜；

（2）保守委托人的商业秘密和个人隐私；

（3）在办理医保报销过程中，严格遵守国家法律法规和医保政策；

（4）按照约定收取服务费用。

三、服务费用及支付方式

1.服务费用：双方协商确定，具体金额由双方另行签订服务协议。

2.支付方式：委托人按照约定的时间和方式支付服务费用。

四、保密条款

1.双方对本合同内容以及办理医保报销过程中所知悉的委托人商业秘密和个人隐私负有保密义务。