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电子知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：____年龄：____住院号：__________床号：__________

诊断：____________________________________________________

拟实施诊疗项目：____________________________________________________

本人（及家属/授权代理人）确认，已通过医疗机构电子知情同意系统，详细阅读并充分理解本次诊疗项目的以下内容：

1.诊疗项目名称、目的、操作流程及预期效果；

2.诊疗风险及并发症（含量化概率、应对措施）；

3.替代治疗方案及优缺点、费用对比；

4.诊疗相关费用、医保报销比例及自费部分；

5.紧急情况处理预案及知情同意豁免条款。

本人确认，电子知情同意书内容与纸质知情同意书具有同等法律效力，电子签名真实有效，可追溯、可核查。本人自愿同意接受本次诊疗项目，愿意承担相关风险，不因诊疗风险及并发症追究医师及医疗机构的相关责任（因医师故意或重大过失导致的损害除外）。

患者本人电子签名：__________（系统自动生成）日期：______年____月____日时间：______:______

授权代理人电子签名（如患者无法签字）：__________（系统自动生成）与患者关系：______