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手术知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：____年龄：____住院号：__________床号：__________

诊断：____________________________________________________

术前诊断：________________________________________________

医师已向我（及家属/授权代理人）详细告知以下内容，我已充分理解并自愿做出选择：

1.拟实施手术名称：____________________________________________________

2.手术目的：__________________________________________________________（明确治疗目标、预期效果，可补充成功率/有效率）

3.手术方式：__________________________________________________________

4.手术风险及并发症（已量化说明，我已充分知晓）：

□出血（发生率____%），可能需输血、二次手术止血；□感染（发生率____%），需抗感染治疗；

□器官/组织损伤（如______），可能影响相关功能；□血栓形成，可能引发栓塞等严重后果；

□麻醉相关风险（详见麻醉知情同意书）；□术中