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高值耗材/自费项目告知书

患者基本信息

姓名：__________性别：____年龄：____住院号：__________床号：__________

诊断：____________________________________________________

拟使用高值耗材/接受自费项目：____________________________________________________

医师已向我（及家属/授权代理人）详细告知本次高值耗材/自费项目的相关信息，我已充分理解并自愿同意：

1.高值耗材/自费项目名称、规格、用途：____________________________________________________

（如：人工关节____规格、心脏支架____型号，用途：________________________________）

2.使用/实施目的：__________________________________________________________

3.费用说明（明确、详细）：

□高值耗材单价：__________元，数量：____，合计：__________元；

□自费项目费用：__________元；

□医保报销说明：本次高值耗材/自费项目______（□无医保报销□医保报销比例____%，报销金额_