医院专科高频告知书模板.docVIP

外科腹腔镜/开腹手术知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：____年龄：____住院号：__________床号：__________

诊断：____________________________________________________

术前诊断：________________________________________________

拟实施手术：□腹腔镜______手术□开腹______手术（具体名称：_____________________）

外科医师已向我（及家属/授权代理人）详细告知本次手术的相关信息，我已充分理解并自愿同意：

1.手术目的：___________________（明确治疗目标，如：切除病灶、解除梗阻、修复损伤等）

2.手术方式：___________________（简要说明腹腔镜/开腹操作要点、时长）

3.专科特有风险及并发症（已量化说明，我已充分知晓）：

□腹腔镜手术中转开腹（发生率____%），需延长切口、增加创伤；

□腹腔内器官损伤（如：肠管、膀胱、血管等），可能需二次手术修复；

□术后出血、腹腔感染、腹腔粘连，可能导致腹痛、肠梗阻等；

□切口愈合不良、脂肪液化，需换药或二次缝合；

□血栓形成（如下肢静脉血栓），可能引发肺栓塞等严重后果；

□其他专科相关风险：_____