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病历书写基本规范总结2026

一、总则与基本要求

定义与分类：病历是医疗活动中形成的文字、符号等资料总和，分为门（急）诊病历和住院病历。

书写原则：遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

格式要求：使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，复写可用蓝/黑圆珠笔，打印病历需符合保存要求；以中文为主，可使用通用外文缩写，采用规范医学术语，字迹清晰、语句通顺、标点正确。

修改与签名：错字需双线划改，保留原字迹，注明修改时间和修改人签名，禁止刮、粘、涂等掩盖原字的行为；医务人员需相应签名，实习/试用期医师需上级审阅修改后签名，进修医师按胜任能力认定签名。

时间与知情同意：时间记录采用阿拉伯数字和24小时制；知情同意一般由患者本人签字，无民事能力者由法定代理人签字，无法签字者由授权人员签字，抢救时由机构负责人或授权负责人签字，保护性医疗需告知近亲属签字。

二、门（急）诊病历

内容组成：包括病历首页、病历记录、化验单、影像资料等；首页需记录姓名、性别、年龄等基本信息及药物过敏史；记录分为初诊病历、复诊病历，急诊记录时间需具体到分钟。

书写要求：初诊记录需包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性及必要阴性体征、辅助检查、诊断、治疗意见及医师签名；复诊记录需包含就诊时间、科别、主诉、病史、必要体检及辅助检查、诊断、治疗意见及医师签名；接诊医师需在就诊时及时完成书写。

三、住院病历

组成