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老年康复科标准入院记录模版（医保合规版）2026

（贴合医保质控要求，核心要点标注）

???????????入院记录

姓名：×××?性别：男年龄：80岁?民族：汉族

婚姻：已婚?职业：退休人员出生地：××市?

现住址：××市××街道

入院日期：××××-××-××12:15?

记录日期：××××-××-××13:19

病史陈述者：患者家属（患者查体欠配合，病史可靠）?关系：父子

主诉：右侧肢体乏力1年余，伴关节疼痛、活动受限5月余

现病史：患者1年余前因“脑梗死”于外院住院治疗，经改善循环、营养神经等规范治疗后出院，出院后遗留右侧肢体乏力、行走困难，需借助助行器缓慢行走，无肢体抽搐、意识障碍等不适，期间多次于外院行康复治疗，肢体功能改善不佳。

5月余前患者不慎跌倒，致颅脑、右肩部损伤，外院查CT提示双侧额颞部硬膜下血肿、双侧大脑多发脑梗死（部分软化灶）、多发肋骨骨折，予保守治疗后症状稍缓解出院，出院后患者右侧肢体乏力加重，伴双侧肩、膝关节疼痛、僵硬、活动受限，日常生活完全依赖家属照护。

患者本次为行系统康复治疗、改善肢体功能、控制基础疾病，至我院门诊就诊，门诊以“脑梗死后遗症”收入我科。患者自起病以来，精神、睡眠一般，胃纳尚可，小便正常，大便干结，需药物辅助排便，体重无明显骤增骤减。

既往史

有高血压病30余年，规律口服苯磺酸氨氯地平控制血压，家属代诉血压