支撑喉镜手术风险同意书.docx

支撑喉镜手术风险同意书

本人_______，性别____，年龄____，住院号/门诊号____，系患者本人/患者授权委托人（与患者关系：____），经医师充分告知支撑喉镜下喉部手术相关诊疗信息与风险，本人已完全理解所有内容，自愿签署本知情同意书，知情同意内容如下：

一、诊疗方案知情确认

1.患者临床诊断为：□声带息肉□声带小结□喉乳头状瘤□喉癌前病变□早期声门型喉癌□喉部良性肿物□喉部异物□喉部瘢痕狭窄□其他：________，本次拟实施手术为：支撑喉镜下________手术（□活检术□肿物切除术□异物取出术□声带成形术□CO?激光手术□瘢痕松解术□其他：____