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2026年院感管理制度

一、院感管理组织架构与运行机制

1.院感管理委员会：作为医院院感防控最高决策机构，主任委员由院长担任，副主任委员由分管医疗副院长、院感管理科主任担任，成员涵盖临床科室主任、护士长，及检验科、药学部、设备科、后勤保障科、医务科、护理部等职能部门负责人。委员会每季度至少召开1次专题会议，审议院感防控年度计划、监测数据分析、重大院感事件处置方案等，形成会议纪要并跟踪落实；遇重大院感暴发事件或突发公共卫生事件时，随时召开紧急会议。

2.院感管理科：作为常设执行机构，配备专职感控医师3名、感控护士4名、感控药师1名，明确分工负责全院感控监测、培训、指导、监督、应急处置等工作。院感科需于每年12月底前制定下一年度院感防控工作计划及预算，每月完成全院感控监测数据汇总分析，每季度向院感委员会提交《院感防控工作分析报告》，每年年底提交年度工作总结及次年调整方案。

3.科室感控小组：各临床、医技科室设立感控小组，组长由科室主任担任，副组长由护士长担任，成员包括1名专职感控护士及2名骨干医师。感控小组每周开展1次科室感控自查，每月组织1次科室感控知识培训，每季度向院感科提交《科室感控工作小结》，发现院感病例或潜在风险时，2小时内上报院感科。

二、职责分工

1.医院层面：负责院感防控体系建设，保障感控经费投入（每年占医院总业务收入的0.5%-0.8%），配备充足的感控物资（