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2026年医院医保基金管理工作计划

以国家医保局《医疗保障基金使用监督管理条例》《DRG/DIP付费国家试点规范》为核心遵循，紧扣省医保局2026年医保基金监管及付费改革工作部署，构建“事前预警、事中监控、事后稽核”全链条闭环管控体系，兼顾医保基金安全、医疗服务质量与患者权益，制定本计划如下：

一、总体量化目标（可考核、可落地）

1.医保基金合理结余率严格控制在8%-10%，避免基金过度结余或超支；

2.医保基金违规扣款金额同比2025年下降30%以上，单笔违规扣款金额控制在5000元以内；

3.DRG/DIP病案编码准确率≥98%，入组率≥99%，主诊断与手术操作编码匹配率100%；

4.院内全员医保政策知晓率100%，临床医师医保目录及付费规则知晓率100%；

5.医保患者满意度≥95%，异地就医结算便捷率100%；

6.医保信用评价保持A级及以上，未发生重大医保基金违规事件。

二、内控制度体系迭代升级

1.核心制度修订：2026年1月底前完成《医院医保基金使用内控管理办法》《DRG/DIP付费病种诊疗规范（2026版）》《医保收费价格管理细则》的修订，重点补充DRG/DIP付费下的病种成本控制、智能审核异议处理、跨部门协同管控等条款，明确各部门基金管理职责边界。

2.专项细则新增：2026年2月底前出台《医保智能审核异议申诉管理细则》《医保基金风险点排查清单（