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2026年医院医保基金规范使用实施方案

一、组织领导与职责分工

为强化医保基金规范使用的顶层设计与统筹协调，成立医院医保基金规范使用领导小组，组长由院长担任，副组长为分管医保、医疗、纪检监察工作的副院长，成员涵盖各临床科室（含医技科室）主任、医保科、医务科、财务科、纪检监察室、信息科、病案室等部门负责人。领导小组每季度召开1次医保基金管控专题会议，研究解决重大问题、部署阶段性任务；下设办公室在医保科，作为日常工作执行机构，每月开展1次工作调度，通报管控数据、梳理风险隐患、推进问题整改。

明确各部门核心职责：

1.医保科：负责医保基金使用全流程管控、政策解读培训、智能监控预警处置、医保结算审核、与医保经办机构对接等日常工作，牵头制定细化实施细则；

2.医务科：负责规范临床诊疗行为、推进DRG/DIP付费下的医疗质量管控、病案首页质量提升、医师医保信用管理等工作；

3.财务科：负责医保费用核算、基金账户管理、违规费用退缴、DRG/DIP付费下的成本管控等工作；

4.纪检监察室：负责医保基金使用违规行为的问责调查、执纪监督，对整改落实情况进行跟踪督办；

5.信息科：负责医保智能监控系统升级、大数据分析平台建设、HIS系统与医保系统数据互联互通等信息化支撑工作；

6.各临床科室：落实本科室医保政策执行、费用管控、医师医保行为规范等主体责任，指定1名兼职医保联络员，每周报送本科室