苏州市职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表（A3正反打印）.docxVIP

鉴定依据

专家组意见：

符合完全丧失劳动能力；

符合大部分丧失劳动能力；

不符合完全或大部分丧失劳动能力；

其他： 。鉴定专家签名：1． 2． 3．

年 月 日

劳动能力鉴定委员会结论：

符合完全丧失劳动能力；

符合大部分丧失劳动能力；

不符合完全或大部分丧失劳动能力；

其他 。

苏州市劳动能力鉴定委员会年 月 日

苏州市职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表

流水号：

申请信息

被鉴定人姓名

彩色一寸免冠照片

性别

出生年月

公民身份号码

（社会保障号）

移动电话

被鉴定人送达地址

省 市 县（市区）

用人单位全称

单位联系人

移动电话

单位送达地址

省 市 县（市区）

（注：挂靠人员填写档案/保险挂靠单位，并由挂靠单位盖章）

申请类型

申请人类型

（可多选）

□用人单位 □职工或者其近亲属

申请类别

□初次鉴定申请 □复核鉴定申请

鉴定目的（单选）

□非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定

□申请享受非因工供属待遇人员丧失劳动能力鉴定

□申请享受工伤供属待遇人员丧失劳动能力鉴定

主要病伤情况简介

主要疾病

病伤初发时间病程持续时间

病伤发生情况及初次诊断

主要病伤情况简介

治疗过程简况

目前病伤情况

申请劳动能力鉴定理由

申报事项确认栏

申请复核鉴定需填写的信息内容

收到初次鉴定结论日期结论送达部门盖章确认）

年 月

日

结论书编