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表皮样囊肿病历模版

入院记录

姓名：×××性别：男年龄：32岁民族：汉婚姻状况：已婚

职业：公司职员出生地：北京市现住址：北京市朝阳区××路××号

联系电话：138××××××××入院日期：2024年5月10日记录日期：2024年5月10日

病史陈述者：本人可靠程度：可靠

主诉：发现左侧额部肿物1年，进行性增大3个月。

现病史：患者于1年前无意中发现左侧额部花生米大小肿物（约1cm×1cm），无疼痛、瘙痒、破溃，未予重视及处理。近3个月来肿物进行性增大至鸡蛋大小，偶感左侧额部轻微胀痛，无头痛、头晕、恶心呕吐，无发热、寒战，无皮肤红肿、渗出，未自行挤压或外用药物。为进一步诊治来我院门诊，行左侧额部肿物B超示：“左侧额部皮下囊性低回声结节，大小约3.8cm×2.9cm×1.8cm，边界清，内透声差，可见散在点状强回声，CDFI：结节内及周边未见明显血流信号”；头颅CT平扫示：“左侧额部皮下类圆形囊性占位，边界清晰，CT值约15HU，邻近颅骨骨质连续完整，颅内未见异常密度影，中线结构居中”。门诊以“左侧额部表皮样囊肿”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地规范进行。

个人史：出生并居住于北京市