病历资料查阅知情同意书.docx

病历资料查阅知情同意书

一、患者基本信息确认

患者姓名：________（以下简称“您”或“患者”）

性别：________

年龄：________岁

身份证号：________________________

病案号：________（就诊医疗机构登记的唯一标识编码）

就诊科室：________

主诊医师：________（姓名及医师执业证书编号：________）

本知情同意书由您（或您的法定代理人/委托代理人，以下统称“您”）与________（以下简称“医疗机构”，全称：________，《医疗机构执业许可证》登记号：________）共同签署。

二