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2026年医疗质量管理制度

一、组织架构与职责

（一）医院医疗质量管理委员会

1.组成：由院长任主任，分管医疗副院长任常务副主任，成员包括医务科、质控科、护理部、感控科、药学部、医学检验科、医学影像科、手术室、麻醉科等职能科室负责人及各临床医技科室主任。

2.职责：负责审议医院医疗质量管理制度、年度医疗质量与安全工作计划及改进目标；每季度召开1次全体会议，审议医疗质量监测数据、评价结果及持续改进措施，遇重大医疗质量安全事件、重大政策调整时随时召开会议；审批医院医疗质量重点改进项目，协调解决医疗质量管理中的重大问题。

3.工作要求：会议需形成正式纪要，明确责任科室、整改时限及预期效果，由质控科跟踪落实。

（二）科室医疗质量控制小组

1.组成：以科主任为组长，科室质控医师、质控护士、医技科室质控技师为核心成员，覆盖科室所有医疗岗位。

2.职责：负责执行医院医疗质量管理制度，制定科室年度医疗质量控制计划；每周开展1次质控查房，每月组织1次科室医疗质量分析会，梳理科室质量问题并制定改进措施；每日监测科室核心质控指标，及时上报异常数据及不良事件。

3.工作要求：每月25日前向质控科提交《科室月度医疗质量控制报告》，包含指标完成情况、问题分析、改进措施及成效。

（三）质控科（常设执行部门）

1.职责：负责落实医疗质量管理委员会的决策部署，牵头开展全院医疗质量监测、评价与持续改进工