瘢痕整形手术知情同意书.docx

瘢痕整形手术知情同意书

一、患者基本信息确认

(请患者及家属逐项核对并签字确认)

患者姓名:__________性别:__________年龄:__________身份证号:__________联系方式:__________住址:__________

主刀医师:__________执业证书编号:__________手术日期:__________拟行手术名称:__________(如:瘢痕切除+局部皮瓣转移术/激光瘢痕修复术/自体脂肪填充凹陷性瘢痕术等)

二、手术背景与目的说明

您当前因__________(如:烧伤/外伤/手术/痤疮等)导

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