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百岁老人健康生活方式与慢性病防治知晓率调查问卷.docx

百岁老人健康生活方式与慢性病防治知晓率调查问卷.docx

    百岁老人健康生活方式与慢性病防治知晓率调查问卷

    一、基本信息

    （请根据实际情况选择或填写，无特殊说明均为单选）

    1.您的性别：

    □男□女

    2.您的出生年份：______年（用于精确计算年龄，如1923年）

    3.您目前的居住环境：

    □城镇（县级及以上城区）□农村（乡镇及以下村落）

    4.您的文化程度：

    □未上过学□小学（含扫盲班）□初中□高中/中专□大专及以上

    5.您的婚姻状况：

    □已婚（配偶健在）□已婚（配偶已故）□未婚□离异/分居

    6.您的子女数量（含养子/养女）：

    □无子女□1-2

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