瘢痕疙瘩切除术知情同意书.docx

瘢痕疙瘩切除术知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

术前诊断：__________（部位）瘢痕疙瘩（根据实际情况填写，如胸前区、肩背部等）

一、手术相关信息

手术名称：（部位）瘢痕疙瘩切除术（必要时联合局部皮瓣转移/植皮术/减张缝合术等，根据具体方案补充）

手术部位：__________（精确描述，如“右侧胸前区5cm×3cm瘢痕疙瘩”）

麻醉方式：__________（局部浸润麻醉/神经阻滞麻醉/全身麻醉，根据患者情况及手术范围选择）

主刀医师：________