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2026年肾病精细化管理工作方案

为推进肾病诊疗服务体系精细化建设，提升慢性肾脏病（CKD）、急性肾损伤（AKI）及终末期肾病（ESRD）等各类肾病的诊疗质量与管理效能，降低疾病进展风险，减轻患者家庭及社会负担，依据《国家慢性疾病综合防控示范区建设管理办法》《慢性肾脏病筛查诊断及防治指南（2021年版）》《急性肾损伤临床诊疗中国专家共识（2023版）》等文件要求，结合本地区肾病发病与诊疗现状（2025年辖区CKD患病率为12.8%，患者疾病知晓率仅22%，ESRD患者透析充分率81%），制定本。

一、工作目标

1.筛查覆盖目标：2026年底，辖区常住人口中高血压、糖尿病、肥胖、肾病家族史等CKD高危人群筛查覆盖率达到40%，普通人群筛查覆盖率达到25%，累计完成筛查不少于12万人次。

2.诊疗质量目标：AKI院内早期识别率提升至92%，干预及时率达到95%；ESRD患者血液透析充分率（Kt/V≥1.2）稳定在85%以上，腹膜透析充分率（Kt/V≥1.7）达到80%；CKD3期及以上患者规范管理率达到70%，并发症（贫血、钙磷代谢紊乱、心血管事件）发生率较2025年下降15%。

3.管理效能目标：CKD患者疾病知晓率从22%提升至40%，治疗依从性达到65%；ESRD患者家庭自我管理能力达标率达到75%；跨机构诊疗数据共享率实现100%，随访信息完整率达到98%。

4.科研与