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不服行政复议起诉状

原告信息：

姓名/名称：__________

法定代表人/负责人（如适用）：__________

身份证号码/统一社会信用代码：__________

住址/住所：__________

联系电话：__________

被告信息：

名称：__________（行政复议机关名称）

法定代表人：__________

地址：__________

联系电话：__________

一、案由

不服行政复议决定。

二、诉讼请求

=1\*GB4㈠请求人民法院依法撤销被告作出的__________（行政复议决定书编号或名称）行政复议决定；

=2\*GB4㈡请求人民法院维持/变更（根据具体情况选择）原行政行为/作出新的行政行为（如适用）；

=3\*GB4㈢请求判令被告承担本案的诉讼费用。

三、事实与理由

=1\*GB4㈠行政复议基本情况

原告因不服__________（原行政机关名称）于____年__月__日作出的__________（原行政行为决定书编号或名称）行政行为，于____年__月__日向被告提出行政复议申请。被告受理后，经审查，于____年__月__日作出__________（行政复议决定书编号或名称）行政复议决定，决定维持/撤销/变更（根据实际情况选择）原行政行为。

=2\*GB4㈡不服行政复议决定的理