医疗损害案件鉴定申请书.docx

医疗损害案件鉴定申请书

申请人信息：

申请人姓名（或名称）：______________

法定代表人/负责人姓名：______________

联系电话：______________

住址/注册地址：______________

被申请人信息：

被申请人姓名（或医疗机构名称）：______________

法定代表人/负责人姓名：______________

联系电话：______________

住址/注册地址：______________

一、案由

因被申请人_________（具体医疗行为，如“手术操作不当”、“诊断错误”等）导致申请人_________（具体损害后果，如“身体伤残”、“