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保险复议合同模板

当事人信息

保险人（以下简称“本公司”）：[保险公司的法定全称]，注册地址：[保险公司注册地址]，统一社会信用代码：[保险公司统一社会信用代码]。

被保险人/申请人（以下简称“您”）：[被保险人/申请人的法定全称或姓名]，地址：[被保险人/申请人的地址]，联系电话：[被保险人/申请人的联系电话]。

若您通过代理人进行操作，代理人姓名：[代理人姓名]，地址：[代理人地址]，联系电话：[代理人联系电话]，授权范围：[代理权限说明]。

原合同/事项信息

本合同涉及的原保险合同为：[原保险合同类型，如人寿保险、财产保险等]，合同编号：[原保险合同编号]，签订日期：[原保险合同签订日期]。您就原保险合同项下的[具体事项描述，例如：理赔申请编号为XXX的理赔决定、关于第X条条款的解释、核保结果为拒保、保险费率调整事宜、退保申请等]提出复议请求。

复议请求陈述

您在本合同中陈述并确认，您对本公司就上述原合同/事项信息所述内容作出的[原处理决定性质，如：理赔决定书、保单解释说明、核保结论、费率调整通知、退保处理意见等]不服，您的复议请求主要包括：

1.[详细列出您的主张，例如：请求撤销原处理决定，同意您的理赔申请；请求修改原处理决定，将赔付金额调整为XXX；请求重新解释第X条条款，认定该条款不适用于本案；请求撤销拒保决定，同意承保；请求维持退保决定/请求撤销退保决定等]。

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