产后中药熏蒸康复知情同意书.docx

产后中药熏蒸康复知情同意书

患者基本信息

姓名：__________年龄：__________身份证号：__________联系电话：__________（仅用于紧急联络，严格保密）

分娩方式：□自然分娩（顺产）□剖宫产（手术日期：____年__月__日）

产后天数：__________天（注：以末次分娩日期起算）

当前健康状况描述（由患者或家属填写）：__________________________（包括但不限于恶露排出情况、是否存在关节疼痛/畏寒/乏力等症状、既往基础疾病史如高血压/糖尿病/过敏史等）

一、产后中药熏蒸康复服务概述

产后中药熏蒸康