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腋臭微创手术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病案号：__________

尊敬的患者及家属：

为了让您充分了解腋臭微创手术的相关信息，保障您的知情权利与安全，我们将通过以下内容向您详细说明手术的必要性、方式、风险、术后注意事项及替代方案等。请您仔细阅读并与医生充分沟通后，再决定是否签署本同意书。

一、疾病概述与手术指征

腋臭（又称“狐臭”）是由于腋窝部位顶泌汗腺（大汗腺）分泌功能异常，其分泌物被皮肤表面定植菌分解后产生含硫化合物及短链脂肪酸，从而形成特殊异味的一种常见皮肤附属器疾病。该病虽不危及生命，但可能对患者的社交、心理及生活质量造成显著影响。

经您的主诊医师详细评估，您目前存在以下情况（请根据实际情况勾选/填写）：

□腋臭程度经临床分级（如Vancouver量表）评定为中重度（异味在静止状态下可被他人感知）；

□已尝试非手术治疗（如外用抗菌剂、肉毒素注射、激光治疗等）但效果不持久或无效；

□异味对日常生活、工作或心理造成明显困扰；

□无手术禁忌证（详见“术前评估”部分）。

基于以上情况，医师认为您具备腋臭微创手术的合理指征。

二、术前评估与准备

为确保手术安全及效果，我们已为您完成以下术前评估：

1.病史采集：详细询问了您的腋臭病史（如发病年龄、家族史）、过敏史（尤其是麻醉药物过敏史）、既往手术