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城乡居民五保户申请书范文

申请人：XXX，男，汉族，1952年3月15日出生，居民身份证号码：XXXXXXXX，住XX省XX市XX县XX镇XX村XX组12号（城乡通用调整：若为城市居民则填写XX市XX区XX街道XX社区XX楼栋XX单元XX室），联系电话：XXXXXX。

一、家庭核心成员与供养能力状况

本人为单人户家庭，无共同生活的家庭成员，核心供养义务人情况如下：

1.配偶状况：配偶XXX于2018年10月12日因胃癌晚期医治无效去世，生前与本人共同居住，无再婚记录，无其他配偶关系。

2.子女状况：

长子XXX，1976年出生，2020年5月12日在XX高速公路XX段遭遇交通事故当场死亡，经XX市公安局交通警察支队出具《道路交通事故认定书》（编号：XX交认2020第0512号）确认无责任，生前育有一子XXX（2015年出生）。长子去世后，儿媳XXX于2021年3月带改嫁至XX省XX市XX区，至今无任何联系。经XX村村委会多次通过民政系统跨区域核查，儿媳XXX现与再婚丈夫共同生活，育有一女，家庭人均收入仅为当地低保标准的75%，明确表示无力承担对本人的赡养义务，村委会已出具《关于申请人儿媳无赡养能力的证明》。

次子XXX，1980年出生，2016年因工地高空坠落事故导致脊椎损伤，经XX省残疾人联合会评定为肢体二级残疾（残疾证编号：XXXXX