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子宫切除手术同意书

患者姓名：______性别：____年龄：____岁住院号：______床位号：____

身份证号：____________________联系电话：____________________

法定代理人/授权委托人姓名：______与患者关系：______身份证号：____________________联系电话：____________________

科别：妇科临床诊断：□子宫腺肌症（症状严重药物治疗无效）□多发性子宫肌瘤（最大直径≥8cm/可疑恶变/压迫症状明显）□宫颈癌（ⅠA1-ⅡA2期）□子宫内膜癌（Ⅰ-Ⅱ期）□卵巢/输卵管恶性肿瘤□异常子宫出血（保守治疗无效）□子宫脱垂Ⅲ度合并阴道前后壁膨出□胎盘植入/难治性产后出血□其他：____________

一、拟实施手术及核心信息告知

1.1手术名称：□经腹全子宫切除术□经腹腔镜全子宫切除术□经阴道全子宫切除术□广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术□次广泛全子宫切除术□子宫次全切除术（保留宫颈）□联合双侧附件切除术□其他：________

1.2手术范围说明：全子宫切除术为切除全部子宫体及子宫颈组织；子宫次全切除术为切除子宫体、保留完整宫颈组织；广泛性全子宫切除术除切除子宫外，还需切除宫旁组织、部分阴道上段及盆腔淋巴结，用于子宫恶性肿瘤的根治性治疗；若术