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唇裂术后畸形整复术知情同意书

患者姓名：___________性别：________年龄：________病历号：___________床号：___________

经系统术前评估，您目前诊断为“唇裂术后继发畸形”（具体表现包括但不限于：唇部瘢痕增生/凹陷、唇红缘不齐/缺损、口哨畸形（口轮匝肌错位愈合导致的唇中部菲薄前突）、患侧鼻孔塌陷/鼻翼基底凹陷、鼻小柱偏斜/短缩、双侧唇高不对称等）。为改善面部形态与功能（如封闭口鼻腔瘘、恢复口轮匝肌连续性、重建正常鼻唇部解剖结构），经您及家属与医疗团队充分沟通，拟于________年____月____日在________（麻醉方式：局部麻醉/全身麻醉）下行“唇裂术后畸形整复术”（具体术式根据畸形类型选择，可能包括：瘢痕切除术+Z成形术、口轮匝肌解剖复位术、唇红黏膜瓣转移修复术、鼻翼软骨悬吊术、鼻基底植骨术等）。

一、术前已实施的评估与准备

您已完成以下检查以确保手术安全性及方案合理性：

1.全身状况评估：血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病筛查（乙肝/丙肝/梅毒/艾滋）、心电图（必要时心脏超声）、胸部X线（或CT）等，结果显示无严重贫血（血红蛋白＞90g/L）、凝血功能异常（PT/APTT在正常范围±3秒内）、重要脏器功能不全（如心功能Ⅱ级以下、肝功能Child-PughA级、肾功能肌酐＜176μmol/L）等手术