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言语康复治疗知情同意书

为保障您在接受言语康复治疗过程中的合法权益，帮助您全面了解治疗相关信息，根据《医疗机构管理条例》《医疗质量安全核心制度要点》等相关规定，现由康复医学科言语治疗团队（以下简称“治疗团队”）向您或您的法定代理人（以下简称“您”）说明言语康复治疗的必要性、内容、风险及注意事项等，您可在充分知情的基础上自主决定是否接受治疗。

一、患者基本信息确认

姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

主因：__________（如“脑出血术后言语不清2月”“儿童语言发育迟缓3年”“喉癌术后失语1月”等）

当前主要言语功能障碍表现：__________（如“构音障碍：舌唇运动不协调，平翘舌音混淆；语言障碍：词汇量不足，语句长度＜3字；吞咽障碍：饮水呛咳，进食稀液体需调整质地”等）

二、治疗前评估说明

在正式启动治疗前，治疗团队将通过标准化评估工具及临床观察，系统评估您的言语功能状态，为制定个体化方案提供依据。评估内容包括但不限于：

1.言语功能筛查

使用《汉语标准失语症检查（ABC）》《构音障碍评定量表》《儿童语言发育评估量表（S-S法）》等工具，评估听理解、口语表达、阅读书写、构音清晰度、语言逻辑等核心能力，明确障碍类型（如失语症、构音障碍、儿童语言发育迟缓、吞咽障碍等）及严重程度。

2.构音器官检查