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医保病历审核不严问题整改措施

为全面提升医保病历审核工作质效，切实保障医保基金安全规范使用，针对前期自查及上级部门反馈的病历审核不严问题，结合医疗机构实际运行情况，经多部门联合调研分析，现制定本整改措施。本措施坚持“问题导向、系统治理、长效管控”原则，围绕制度建设、流程优化、能力提升、技术支撑及监督问责五大维度，明确具体整改路径与实施要求，确保3个月内实现问题清零、6个月内形成常态化管理机制、1年内构建“制度-执行-监督”闭环体系。

一、问题根源深度剖析

通过对近12个月12000份医保病历的抽样复核（抽样比例15%），结合临床、医保、质控三部门联合评审，梳理出病历审核不严问题的四大核心表现：