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中医医案——咽喉溃疡

一、基本信息

患者：陈某，男，79岁，退休干部。就诊日期：2019年9月12日。就诊地点：中医耳鼻喉科门诊。

主诉：咽痛半年余，伴咽部灼热、异物感，吞咽时疼痛加重。

现病史：患者半年前无明显诱因出现咽部灼热、疼痛，伴咽异物感，吞咽时疼痛加剧，偶有少量咳痰，痰中带血，曾在外院就诊，经专科检查及辅助检查诊断为“会厌溃疡”，口服抗炎药物治疗后疗效不佳，症状反复。刻下症见：咽喉疼痛、灼热，咽异物感，少量咳痰、痰中带血，无吞咽及呼吸困难，伴反酸，口干欲饮但饮后缓解不明显，食纳欠佳，腹中怕冷，饮用冷水或进食凉性食物后易腹泻，进食辛辣刺激食物后咽部灼痛感加重，大便干燥，2日1行，无其他不适。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认咽喉部手术史。

个人史：平素饮食偏嗜辛辣，近半年因子女琐事思虑较多，偶有熬夜，吸烟30余年，已戒烟10年，少量饮酒。

二、四诊资料

望诊：面色黄暗，双目有神，形体正常，咽部黏膜充血，会厌部可见不规则溃疡面，表面少量分泌物，舌质暗红，苔黄。

闻诊：神清语利，呼吸均匀，无异常口气，语声尚可，无嘶哑。

问诊：如现病史所述，无发热、头痛，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，夜寐尚可，小便正常。

切诊：脉沉弦。

三、辅助检查

外院频闪喉镜（2019年9月4日）：会厌部可见溃疡性病变，黏膜充血水肿，声门部未见明显异常；NBI图像未见明显恶性征