2026年度家庭医生服务协议范本（含上门服务规范）.docxVIP

2026年度家庭医生服务协议范本（含上门服务规范）.docx

2026年度家庭医生服务协议范本（含上门服务规范）

甲方（服务提供方）：[社区卫生服务中心/医院家庭医生团队名称]

法定代表人/负责人：[法定代表人/负责人姓名]

地址：[服务提供方地址]

统一社会信用代码/登记注册号：[服务提供方统一社会信用代码/登记注册号]

乙方（服务接受方）：[患者姓名]

身份证号码：[患者身份证号码]

地址：[患者地址]

鉴于甲方依法设立并有效存续，拥有提供家庭医生服务的资质和能力；乙方自愿申请并接受甲方的家庭医生服务。双方根据《中华人民共和国合同法》及其他有关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经友好协商，就甲方为乙方提供家庭医生服务事宜，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方为乙方提供以下家庭医生服务：

（1）健康咨询：为乙方提供医疗、保健、康复等方面的咨询服务，解答乙方提出的健康疑问。

（2）健康评估：为乙方提供定期健康体检服务，建立和管理健康档案，评估乙方健康状况，并提供相应的健康指导。

（3）健康指导：根据乙方的健康状况，提供个性化的生活方式指导、疾病预防指导、慢性病（如高血压、糖尿病等）管理指导，包括用药指导、生活方式干预、康复指导等。

（4）预约转诊：为乙方提供预约上级医院专家门诊、住院等服务的协助，并根据乙方病情需要，提供转诊建议。