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定点医疗机构医保费用审核管理制度

定点医疗机构医保费用审核工作是保障医保基金安全、规范医疗服务行为、维护参保人员权益的核心环节。为严格落实国家及地方医疗保障政策，强化内部管理责任，构建全流程、标准化的医保费用审核体系，结合本机构实际业务特点，制定本制度。

一、审核基本原则

（一）合法性原则。以《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》及地方医保部门发布的诊疗项目目录、药品目录、耗材目录（以下简称三目录）等政策文件为依据，确保每笔费用符合法规要求。

（二）真实性原则。严格核查医疗服务与收费项目的对应关系，杜绝虚记、多记、空记费用，确保病历记录、检查报告、收费票据等原始凭证真实一致。

（三）合理性原则。重点审核诊疗行为的必要性与费用支出的经济性，避免过度检查、过度治疗、不合理用药等行为，体现临床路径与医保控费的协同性。

（四）及时性原则。建立审核时效管理机制，门急诊费用审核自费用发生之日起5个工作日内完成，住院费用审核在患者出院结算后10个工作日内完成，特殊病例可延长至15个工作日但需书面说明理由。

二、审核组织架构与职责

（一）医保费用审核领导小组

由分管医疗的副院长任组长，医保办主任、医务科科长、财务科科长、药学部主任为成员，负责审核制度的顶层设计、重大争议事项裁决及跨部门协调。每月召开1次专题会议，审议上月审核结果、分析突出问题、制定