口腔固定修复知情同意书.docx

口腔固定修复知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________就诊日期：__________年__________月__________日

一、患者主诉与现病史

经您陈述及临床检查确认，您因“__________”（如“上颌左1、2牙缺失3年，影响咀嚼及美观”“下颌右6牙体大面积缺损，反复出现冷热敏感”等）就诊。现病史显示：缺失/缺损牙位为__________（具体牙位，如“11、12”“46”），缺失/缺损时间约__________年，期间未行系统修复（或曾行__________治疗，如“活动义齿修复但固位不佳”“树脂充填后反复脱落