胃镜下食管狭窄扩张术知情同意书.docx

胃镜下食管狭窄扩张术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________

一、拟行手术/操作名称及目的

拟行手术/操作名称：胃镜下食管狭窄扩张术（经口内镜引导食管狭窄球囊/探条扩张术）

手术目的：

您因__________（如食管术后吻合口狭窄、反流性食管炎致纤维性狭窄、食管化学性灼伤后狭窄、食管癌放疗/化疗后管腔狭窄等）导致食管管腔变窄，目前存在__________（如进行性吞咽困难、仅能进食流质/半流质、营养不良、反复误吸等）症状。胃镜下食管狭窄扩张术通