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多点执业原单位知情同意书

为规范医师多点执业行为，明确原执业机构与医师在多点执业过程中的权利义务关系，维护医疗秩序及患者权益，根据《中华人民共和国医师法》《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》等法律法规及规范性文件，经双方平等协商，就XX医师（以下简称“乙方”）在XX医院（以下简称“甲方”）原执业地点外的其他医疗机构（以下简称“第三方机构”）开展多点执业相关事宜，达成如下知情同意条款：

第一条双方主体信息确认

甲方系依法设立、具有《医疗机构执业许可证》的二级甲等综合医院，登记地址为XX省XX市XX区XX路XX号，法定代表人为XXX，主要诊疗范围涵盖内科、外科、妇产科、儿科等28个临床科室及12个医技科室。乙方系甲方在职医师，医师资格证书编号为XXXXXXXXXX，医师执业证书编号为XXXXXXXXXX，原执业地点登记为甲方，执业范围为XX科（具体至二级诊疗科目），现任职务为XX科副主任医师（或具体专业技术职务），在甲方的日常工作岗位为XX科门诊、病房及急诊值班，承担医疗、教学、科研及科室管理等职责。

第二条多点执业知情事项说明

（一）多点执业定义及法律依据

乙方知悉，多点执业是指符合条件的执业医师经卫生健康行政部门注册后，在两个或两个以上医疗机构从事诊疗活动的行为。本同意书所指“多点执业”仅限于乙方在甲方以外的、具备合法资质的第三方机构（须为政府办医疗机构、社会办医疗