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2026年工伤劳动仲裁申请书范本

申请人：[申请人姓名]，性别：[具体性别]，民族：[具体民族]，出生年月：[出生年月日]，住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]。

被申请人：[被申请人单位名称]，住所地：[单位详细地址]，统一社会信用代码：[具体代码]，法定代表人：[法定代表人姓名]，职务：[具体职务]，联系电话：[电话号码]。

仲裁请求：

1.请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金[X]元（本人工资[X]元/月×[伤残等级对应月数]个月）。

2.请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金[X]元（统筹地区上年度职工月平均工资[X]元/月×[规定月数]个月）。

3.请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残就业补助金[X]元（统筹地区上年度职工月平均工资[X]元/月×[规定月数]个月）。

4.请求裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资[X]元（本人工资[X]元/月×[停工留薪期月数]个月）。

5.请求裁决被申请人支付申请人医疗费[X]元。

6.请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补助费[X]元（[当地标准]元/天×[住院天数]天）。

7.请求裁决被申请人支付申请人护理费[X]元（护理人员日工资[X]元/天×[护理天数]天）。

8.请求裁决被申请人支付申请人劳动能力鉴定费[X]元。

9.请求裁决被申请人承担本案仲裁