原创力文档口腔科颌面部小囊肿切除术知情同意书
患者基本信息
患者姓名：_________性别：_________年龄：_________
门诊/住院号：_________床号：_________联系电话：_________（仅用于术后随访，严格保密）
初步诊断：_________（如“左侧下颌骨体部黏膜下囊肿”“右侧颊部皮脂腺囊肿”“口底黏液腺囊肿”等具体部位及类型）
手术相关人员
主刀医师：_________（职称：_________，执业证书编号：_________）
助手医师：_________（职称：_________）
麻醉医师：________
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