口腔科洁牙知情同意书.docx

口腔科洁牙知情同意书

患者基本信息确认

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[年龄]联系方式：[联系电话]身份证号：[身份证号码]就诊日期：[年/月/日]

本人（或监护人）作为患者（以下简称“患者”），因口腔卫生维护需求/牙周疾病预防/牙齿清洁诉求（根据实际情况填写），自愿申请在[医疗机构名称]口腔科接受洁牙（龈上洁治术/龈下刮治术，根据实际操作类型填写）治疗。为明确医患双方权利义务，保障医疗安全，现基于《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，就洁牙治疗相关事项充分知情后，达成如下同意条款。

一、洁牙治疗的目的与医学依据

洁