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清宫术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

为维护您的健康权益，帮助您全面了解清宫术（诊断性/治疗性刮宫术）的相关信息，以便做出符合自身情况的医疗决策，现由经治医师向您详细说明本手术的必要性、风险及注意事项，请您仔细阅读并充分理解后签署本同意书。

一、清宫术的定义与目的

清宫术是通过手术器械（如刮匙、吸管等）清除子宫腔内异常组织（如妊娠残留物、增厚内膜、胎盘胎膜残留等）或获取病理标本的妇科常见操作。其核心目的包括：

1.治疗性清除：针对药物流产/人工流产后宫腔残留（超声提示不均质回声、血HCG持续升高）、产后/引产后胎盘胎膜残留（导致出血不止或感染风险）、异常子宫出血（如功能失调性子宫出血经药物治疗无效）等情况，通过清除宫腔内异常组织达到止血、预防感染或促进子宫复旧的效果。

2.诊断性取材：对异常子宫出血（如绝经后出血、月经紊乱）、宫腔占位（超声提示内膜增厚或回声不均）等情况，通过刮取子宫内膜组织送病理检查，明确病变性质（如内膜增生、息肉、癌变等），为后续治疗提供依据。

二、适应症与选择依据

经您的主管医师综合评估，本次建议实施清宫术的具体适应症为：__________（请医师填写具体病情，如“药物流产后14天复查超声提示宫腔残留约3.2cm×2.1