禄亘优秀药学生奖学金申请（登记）表.docxVIP

学年xx大学药学院

禄亘优秀药学生奖学金申请（登记）表

姓名

性别

出生年月

民族

邮箱

政治面貌

班级

学号

担任职务

综合素质测评结果

分数

班级排名

申请理由

（用3-6个词概括）

申请陈述（思想、学习、科研，社会工作、志愿服务或某一方面的突出成绩）200字内：

成果

竞赛名称及获奖名次

获奖时间

竞赛级别

组织单位

参赛范围

论文(著作)名称

发表时间

刊物名称

影响因子

第几作者

专利(发明)名称

授权日期

专利类型

专利号

专利等级

学术会议报告

（国内/国际）

会议名称

会议时间

报告题目

报告形式

其他代表性成果200字以内：

导师/辅导员

意见

签字：年月日

评审小组

意见

签字：年月日

学院

意见

签字：年月日

备注

*请一页A4纸正反双面打印，不要改变页面版式。