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定点医疗机构医保服务管理制度

一、组织架构与职责分工

定点医疗机构医保服务管理实行“院级统筹、部门协同、全员参与”的三级管理体系，确保医保政策落实、服务规范执行、费用合理控制。

（一）院级医保管理领导小组

由院长担任组长，分管医疗、财务、信息的副院长任副组长，成员包括医保管理部门负责人、医务科科长、护理部主任、财务科科长、药学部主任、信息科科长及临床科室负责人。领导小组主要职责：

1.统筹制定医院医保服务管理目标，审议医保服务管理制度、操作流程及考核方案；

2.每季度召开专题会议，分析医保运行数据（次均费用、自费比例、目录外项目占比等），研究解决医保服务中的突出问题；

3.审批超预算医保费用、重大医保争议事项及医保违规行为处理意见；

4.监督医保政策动态，组织修订医院内部制度以匹配国家、省、市医保改革要求（如DRG/DIP支付方式改革、药品耗材集中带量采购等）。

（二）医保管理部门

设置独立的医保科（或医保办），配备3名以上专职管理人员（含1名具有医疗背景的审核岗），负责医保服务日常管理与协调。具体职责：

1.政策落实：跟踪解读医保政策文件，编制《医保服务操作手册》并组织培训；

2.审核监督：对门诊、住院病历及费用清单进行全流程审核（覆盖检查、用药、耗材、收费等环节），每月抽取不低于5%的出院病历进行专项检查；

3.